临床遇到一些痛风的病人,开始的时候他们的关节非常痛,到医院就诊,用了降尿酸的药物,关节疼痛的症状不仅没有好转,反而加重了,这是怎么回事呢?我们大家知道,痛风是一个原因比较明确的疾病,它是由于体内、外各种原因使得身体内的尿酸升高了,超出人体可以承受的范围,这些尿酸就会形成结晶,沉积在关节、皮肤、血管等地方。这些尿酸的结晶就会刺激身体里的巨噬细胞和中性粒细胞,两种细胞是在身体内负责清理垃圾、排除细菌等工作的主要细胞。它们在清理垃圾时会放出很多细小的分子,这些分子可以使得人体内局部的组织肿胀、发红、发热和疼痛,即医生们通常所说的炎症反应。在细菌感染的时候,这种局部的炎症反应可以呼唤、募集到更多的巨噬细胞和中性粒细胞过来帮忙,消除感染。但是痛风的时候刺激巨噬细胞和中性粒细胞的不是感染的细菌,而是尿酸结晶,只不过这些细胞将尿酸结晶误认为是细菌而已。而这些巨噬细胞和中性粒细胞并不能帮助清除尿酸结晶,它们过来只能“帮到忙”,即加重炎症反应,因此痛风病人在急性期,那是相当痛的。体内如何清除尿酸呢?体内尿酸的清除还要靠肾脏来清除。但是,肾脏清除尿酸的能力有限,而且只能清除血液里的尿酸,不能直接清除组织、肌肉、血管,尤其是关节内的尿酸。由于长期的积累,在身体内的各个组织内储存了大量的尿酸,因而清除尿酸是一个缓慢的过程。有些病人,开始出现骨关节的疼痛,他们也没当回事,因为痛几天就好了,但是他们疼痛的频率增加,由一年痛一到两次,增加到四到五次。这是为什么呢?这是因为,尿酸结晶在身体内产生炎症反应后,也会自动启动一些抗炎症反应,因此有些病人急性关节疼痛过几天后,可以自动缓解。但是由于尿酸高的基础仍然存在,身体内外一有风吹草动,炎症和疼痛的症状将再度折磨患者。也有一些人,关节疼痛难忍的时候,才去看医生,一旦医生用药后不痛了,就觉得无所谓了。他们又恢复了往日那种时不时“酒肉穿肠过”的生活,但忘记了“尿酸体内留”害处,因此埋下了“酸高易结晶”病根,从此“关节难安生”了。由此可见,对于痛风患者来讲,痛风只是一个表面的现象,而体内的尿酸过高才是疾病的根本原因,尿酸不高,自然不会有尿酸的结晶,也就不会有临床上痛风的症状了。因此,临床医生在治疗病人的时候,必须考虑两个方面的问题:第一是止痛,第二是降尿酸。止痛当然很重要,要不然患者被疼痛折磨,不能忍受。但是,同时不能忽视根本问题,即降尿酸的治疗,只有尿酸降到正常了,才会从根本上降痛风治疗好。但是,在急性期止痛是主要的,降尿酸是次要的。因此,在急性期,医生们通常给一些消炎药,如秋水仙碱、激素以及布洛芬、扶他林、西乐葆等。而在急性期过后,降尿酸就成为主要问题,可以用别嘌醇、丙磺舒、苯溴马隆等,但是要注意的是,也不是尿酸降得越快越好,这是因为对于长期高尿酸血症的病人,在其肌肉、皮肤、血管、器官以及骨骼内都沉积了大量的尿酸,而血液中的尿酸降低了,组织中的尿酸必然向血液转移,这时就很容易打破关节中尿酸的浓度平衡,而使得尿酸容易在关节等组织中产生结晶,从而诱发急性痛风的发作。另外,一个方面,由于血中和关节中的尿酸浓度降低,使得关节中的痛风石融化,大的痛风石变成了小的痛风石,而小的痛风石就更容易从关节的软骨上掉下来,就好比雪天冰挂遇到天气变暖时,冰挂就会融化,掉下来一样(见下图)。这些从关节软骨上掉到关节中的痛风石,损伤关节的细胞,从而诱发痛风。尤其要强调的是,痛风这个病基本上都是由于我们的生活改善了,吃多了含有嘌呤的食物所致,即“病从口入”。如海鲜、动物内脏含有很多嘌呤,啤酒中含大量的嘌呤,此外浓汤中也有大量的嘌呤溶解。节假日、朋友聚会、生意来往一般少不了喝酒,同时吃大量蛋白类食物,这些就是“罪魁祸首”。因此,大家在举杯之时,可要小心了。由于痛风的病因明确的,治疗也有很多方法,只要大家平时“饮食上注意”,发病后“诊疗上在意”,一定可以控制好尿酸水平,防止痛风的发作,从而做到“生活上快意”了。本文系孙尔维医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
痛风,是一种嘌呤代谢紊乱、尿酸生成过多及(或)尿酸排泄减少而致血液里尿酸增多,尿酸盐沉积到关节或者身体其他部位引起的一种常见疾病。而尿酸盐的沉积并非一朝一夕的事情,而是日积月累,慢慢的沉积在关节腔、软骨表面,达到一定程度后,才会诱发痛风。痛风一旦发作预示着关节腔已经沉积很多尿酸盐结晶了,如果不规律降尿酸治疗,以后肯定会经常复发痛风。所以,一旦有痛风急性发作,就需要规律降尿酸了。降尿酸的第一步,就是饮食控制,如果饮食控制不好,所有的降尿酸药物都没有价值,同时还需要多喝水,只要在饮食控制做好的前提下,才能进行下一步的药物降尿酸治疗。痛风的治疗也很简单,就是要想办法把沉积在关节或身体其他组织的尿酸盐结晶再排出体外。尿酸在血液中的饱和浓度是360μmol/L左右,那我们要让关节腔里面的尿酸盐结晶溶解出来,就必须保证血液里面的尿酸小于360μmol/L,最好小于300μmol/L,所以单纯的靠饮食控制多喝水是很难达到这个目标的,需要服用降尿酸药物,目前降尿酸的药物,在国内大概有以下几类:1、促进尿酸排泄的药物,比如说苯溴马隆,主要的作用机制就是让更多的尿酸从尿液里面排出去,所以吃苯溴马隆需要多喝水,多喝水有尿才能排尿酸。但是大家要注意,有肾结石的患者需要谨慎使用苯溴马隆。2、抑制尿酸生成的药物,比如说别嘌醇和非布司他,这类药物主要是让身体少产生尿酸,从源头控制尿酸的生产,别嘌醇相对于非布司他的副作用更大,而且别嘌醇有一个非常大的副作用,可能引起全身性的剥脱性皮炎,这是有生命危险的,所以在用别嘌醇的时候,需要检查一个容易过敏的基因HLA-B*5801,如果HLA-B*5801是阳性,最好不要用别嘌醇,考虑使用其他的降尿酸药物。非布司他,是一个近年来新研制出来的药物,在中国刚上市2、3年,降尿酸效果好,副作用相对小,但是就是价格相对比较贵。3、碱化尿液的药物,比如碳酸氢钠,是一个非常好的药物,能够让尿液变碱性,可以促进尿酸排泄,防止结石形成,同时还能保护肾功能,而且价格便宜副作用非常小。在痛风的治疗上来说,基本是一个锚定的药物。那我们该如何应用这些药物呢?一般来说,在痛风急性发作后,需要等关节疼痛完全缓解后1-2周,才能加用降尿酸药物。如果太着急用降尿酸药物,可能会诱发痛风。一般在关节疼痛完全缓解2周后,根据患者病情,选择加用降尿酸药物,一般2周后复查尿酸,根据复查的结果调整降尿酸药物到一个合适的水平。由于关节腔里面的尿酸盐结晶是慢慢溶解出来到血液,然后再通过尿液排出,所以血尿酸需要控制在300μmol/L左右,而且需要维持6-12个月,这期间主要是为了让关节里面的尿酸盐结晶慢慢的全部溶解出来,这样,痛风就完全控制好了,然后可以考虑慢慢减药。有部分特殊的患者,肾脏功能不好,降尿酸的药物可以选择的就不多了,在碱化尿液的同时,可以考虑用非布司他降尿酸,药物以小剂量为主,注意一定要根据病情调整药物。痛风的治疗是一个长期的过程,需要坚持饮食控制、需要适当运动、需要多喝水、还需要坚持服药、还需要忍受痛风复发,但是人就是这样“耐得住寂寞,才能守得住繁华”,真的希望广大患者朋友能够坚持,很多痛风是可以痊愈的。本文系何懿医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
说完了“禁止吃”,“限量吃”的食物,痛风的病友们一定很失望,难道就没有我们能够放心吃的食物吗?当然有!有的食物嘌呤含量极少,甚至不含嘌呤;有的食物反而能够帮助降低尿酸水平,减少痛风发作风险,成为医师常
随着痛风在全球的发病增加,其对医疗卫生和社会的负担正在加重,许多研究者意识到目前亟需优化痛风治疗,提高个人、社区和国家的痛风管理水平。 哥德堡大学Lennat Jacobsson教授在2016 EULAR大会报告上指出:目前,痛风在全球不同地区的患病率有所差异,法国较低(约0.9%),新西兰最高,达6.1%。瑞典西约塔兰省的数据显示,随着年龄增长,痛风患病率逐渐增高,70~89岁男性的痛风患病率达5%;而且痛风的总患病率在2005~2012年呈递增趋势(图1)。这可能与人口老龄化、肥胖、缺乏运动、糖尿病、高血压患者用药副作用等有关。图1 痛风患病率流行病学趋势 与痛风共存的因素主要见于以下情况:1、可能直接引发痛风的因素:使用环磷酰胺、器官移植、使用利尿剂、肾功能损害、银屑病;前两者的现患比最高,分别为6.18和2.77。2、代谢和心血管因素:糖尿病、高血压、肥胖、心衰、房颤、休克、血管栓塞;其中肥胖的现患比达2.64。痛风对个人健康的远期影响巨大。痛风反复发作不仅可引起关节破坏,还可增加充血性心衰、心肌梗死甚至死亡风险,此外,痛风患者出现肾脏疾病的机会高于普通人群3倍。但也有研究表明,痛风可能对痴呆和多发性硬化有保护作用。而痛风可使患者生活质量明显下降,但其影响情况还有待进一步的统计和研究。 同样,痛风对社会也影响巨大。美国的一个数据显示痛风患者每年的直接治疗费用高达10,000~20,000美元。而其他间接费用,如误工、残疾等,也加重了患者和社会负担(图2)。以往认为痛风常发生在富人身上,但最新的数据显示,目前穷人的痛风患病率更高:英国的数据显示农村生活和体力工作者更容易患痛风;而瑞典的数据提示年收入低于2000欧元者痛风患病率更高。图2 痛风的疾病间接费用 作为风湿科医生,目前对痛风的诊疗仍不足够。2014年Kuo等在JAMA发表的数据显示,已诊断痛风5年的患者中仅87%曾接受过降尿酸治疗,其中仅30%持续降尿酸治疗(图3)。因此,在痛风患者管理中,我们需要强调改变生活方式,早期诊断和治疗,并积极降尿酸治疗。图3 痛风患者接受降尿酸治疗现状本文系黄正平医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。